AardigZeker 'Het beste verzekering advies voor je materiele structuur'

naam en voornaam *


postcode en huisnummer *


geboortedatum *


nationaliteit *


telefoon *


whatsapp mogelijk
nee ja

e-mailadres *


banknummer *


soort voertuig *
personenauto bestelauto motorfiets bromfiets / scooter

het eendagskenteken en de meldcode *


merk en type *


bouwjaar *


gewicht *


brandstof *
benzine diesel lpg electrisch hybride

is de aanvrager de regelmatige bestuurder *
ja nee

zo niet, naam, postcode huisnummer en geboortedatum


is de aanvrager de eigenaar *
ja nee

zo niet, naam, postcode huisnummer en geboortedatum


hoeveel schade met een motorrijtuig heeft de aanvrager, de regelmatige bestuurder, eigenaar of houder kentekenbewijs de afgelopen 5 jaar geleden/toegebracht, anders dan ruitschade? *
geen 1 2 3 4 5 of meer

wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? *
nee ja

zo ja, licht dat hier toe


staan er aantekeningen op het rijbewijs? *
nee ja

is de bestuurder in het bezit van een in nederland geldig rijbewijs voor het besturen van het verzekerde motorrijtuig? *
ja nee

zo niet, licht dat even toe


is aan de aanvrager, regelmatige bestuurder, eigenaar of houder van het kentekenbewijs, de afgelopen 5 jaar (voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd? *
nee ja

is er strafrechtelijke verleden (laatste 8 jaar) *
nee ja

is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 8 jaar een verzekering opgezegd, geweigerd of op beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden? *
nee ja

verder nog iets te melden…….